安监局开的建筑工程事故证明表是什么格式的

索赔单位 :福建工程建设有限公司
　　监理单位 : 工程管理(集团)有限公司 分公司项目部
　　致：工程管理(集团)有限公司分公司项目部
　　索赔的详细理由及经过： 公司承建的福安市停车场边坡挡土墙工程，因2011年8月30日遭受不可抗拒台风南玛都的影响，造成广场右侧已完成边坡挡土墙工程的部分基础及钢筋被滑坡土方掩埋并造成移位长达90多米，具体造成损失工程量如下：
　　
一、挡土墙基础垫层：90(长)×1.3(宽)×0.1(厚)11.73;
　　
二、机械(小松挖掘机型号230)吊钢筋、清土方、重新浇注基础合计工作台班：壹 拾伍小时整(15小时);
　　
三、人工清理淤泥方量：323;
　　
四、挡土墙钢筋被掩埋损失工程量：1.5吨;
五、人工重新绑扎挡土墙基础钢筋：3工日×3人9工日;
　　
六、管理费用：公司用三天时间抢修被掩埋的基础及钢筋。 现对以上事项提出索赔。 索赔单位负责人(签字)：
　　日 期： 年 月 日
　　工程索赔意向通知书于 年 月 日收到 项目监理机构签收人：
　　日 期： 年 月 日
　　本表由于承包单位填表，一式四份，经项目监理机构签收后，索赔与被索赔单位各一份，项目监理机构收存二份。