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医疗事故技术鉴定委托书怎么写

时间:2023-12-10 07:53:30 浏览:649次 来源:律图小编整理
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医疗事故技术鉴定委托书怎么写

发生医疗事故后,进行医疗事故技术鉴定是非常也必要的,也是处理医疗纠纷过程中至关重要的一步。下面我们来了解一下医疗事故技术鉴定委托书怎么写,欢迎大家浏览!

医疗事故技术鉴定委托书怎么写:

医疗事故技术鉴定委托书

编号:_________________________________

医疗机构名称:_________________________

法定代表人:___________________________

医疗机构地址:_________________________

邮政编码:_____________________________

机构代码:_____________________________

鉴定申请:

代理人姓名:___________________________

与医疗机构关系:_______________职业:_____________________________职务:_____________________________

性别:_________________________身份证号:_________________________联系电话:_________________________

年龄:_________________________通讯地址:_________________________

患者姓名:_____________________病案号:___________________________就诊科室:_________________________

委托鉴定事由(简要诊治经过,请求鉴定理由):___________________________________________________________

医疗机构:_________________________(公章)

代理人签名:_______________________

日期:________年________月________日

(注明:此表由医疗机构填写)

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