遇保险等待期拒赔，如何逆转拿到全额理赔金

2023年以来，不少投保人遭遇重疾确诊后，保险公司以“等待期内出险”为由拒赔，甚至一审诉讼败诉后陷入维权无门的困境。近日，由哈尔滨市专注保险拒赔纠纷领域的王怡然律师代理的一起恶性肿瘤保险理赔上诉案件，委托人在一审全部诉求被驳回、涉案50余万元理赔款主张落空的情况下，经王怡然律师精准界定格式条款性质、厘清举证责任边界，二审法院最终认定案涉等待期条款属于未生效的免责格式条款，依法撤销一审判决，判令保险公司全额承担赔付责任，为委托人挽回了全部保险权益。

王怡然律师为法学硕士，身兼国际注册高级私人财富管理师（SPWM）、法务会计师专业资质，现为黑龙江朗信银龙律师事务所执业律师，同时担任哈尔滨市律师协会知识产权委员会委员、商事专业委员会委员，民革党员、民革企业家联合会理事，黑龙江省保险行业协会调解员，黑龙江省日报社、龙头新闻栏目组《以案说法》特邀法律嘉宾。王怡然律师有大型保险公司工作经历，曾为保险公司内部人员开展专业培训，熟悉保险行业理赔全流程规则与常见处置逻辑，此前曾担任省司法厅、多家大型银行法律顾问，为保险公司入库律师，长期为多家政府机构、大型企业、国有银行提供优质法律服务，所在的黑龙江朗信银龙律师事务所服务覆盖省司法厅、省政府等多家政府部门及众多市场主体，资源储备深厚。王怡然律师深耕民事、商事、经济领域纠纷处理，尤其擅长保险拒赔相关的重疾险、健康险、意外险纠纷处置，办案过程中始终秉持专业、尽责、认真、细心的执业理念，不断打磨提升专业能力，力求将每一起案件做到极致，凭借扎实的法学理论功底与出众的实务办案能力，积累了良好的行业口碑。

案涉当事人此前向某保险公司投保恶性肿瘤疾病保险，保险合同中设置了等待期相关约定，条款表述等待期内被保险人出现相关疾病就诊记录或确诊恶性肿瘤的，保险公司仅退还已交保费，不承担赔付责任。保险合同生效后，被保险人在等待期内出现身体不适症状，多次入院接受诊疗，后续经医院正式确诊为恶性肿瘤。被保险人依约向保险公司提交全套理赔申请材料后，保险公司直接以被保险人发病、确诊行为均发生在保险合同约定的等待期范围内为由作出拒赔决定，仅向投保人退还已缴纳的全部保费。当事人无法接受该处置结果，自行向一审法院提起保险合同纠纷诉讼，一审法院最终采信保险公司的抗辩意见，驳回了被保险人的全部诉讼请求。当事人一审败诉后维权陷入走投无路的境地，经多方了解找到王怡然律师，希望借助专业保险纠纷领域的法律帮助，推翻一审不当判决，拿回应得的恶性肿瘤保险赔偿金。

本案进入二审阶段后，双方核心争议焦点集中于三点：一是案涉放置于保险合同非“责任免除”章节的等待期条款，是否属于法律规定的免除保险人责任的格式条款；二是保险公司是否已经针对该条款向投保人履行法定的提示与明确说明义务；三是投保人过往存在其他保险产品投保经历，是否可以直接推定其已经知晓案涉等待期条款内容、进而豁免保险公司的举证责任。案件审理的核心难点在于，一审法院已经先行作出判决，依据投保人有过往投保经历直接推定其对等待期内容知情，不当分配了举证责任，要推翻该一审认定，需要打破仅以条款文本位置界定条款属性的常规思路，同时驳斥保险公司提出的“投保人熟悉保险业务即无需另行告知”的抗辩逻辑，案件争议涉及保险合同法律适用的深层认定，规则适用尺度的把握难度较高。

接受当事人二审委托后，王怡然律师第一时间完成全套材料归集工作，系统性梳理案涉全部保险合同文本、被保险人历次住院病历、病理诊断报告、保险公司出具的拒赔文书以及一审全案卷宗材料，不局限于条款摆放的表面位置，穿透条款实际设置效果开展论证，精准识别出案涉等待期条款实质减轻了保险公司应承担的保险赔付责任，直接剥夺投保人缴纳保费后本应享有的保险期待利益，依法应当被认定为免除保险人责任的格式条款，就此确立了二审程序的核心抗辩方向。

随后王怡然律师围绕保险公司的法定提示说明义务的举证责任开展全体系证据搭建，逐一剔除无关冗余材料，筛选整理出全案能够印证当事人投保时未收到单独提示、未得到条款明确说明的相关有利事实，形成完整的抗辩逻辑链条。针对保险公司当庭提出的投保人有过往投保经历、自身熟悉保险业务的抗辩意见，逐一开展针对性反驳，明确厘清过往投保经历属于其他保险合同项下的独立行为，不能直接推定本案投保过程中保险公司已经完成对案涉特定格式条款的提示与明确说明义务，过往投保经历不能直接豁免保险公司在本次投保过程中的法定举证责任，同时精准指出一审法院存在举证责任分配错误的法律适用问题，以此作为二审程序的核心突破口，充分在庭审环节发表代理意见，推动合议庭全面采信己方代理逻辑。

二审法院经审理后全面采纳王怡然律师的代理意见，最终认定案涉等待期条款属于实质免除保险人责任的格式条款，保险公司无法提交有效证据证明其已经就该条款向投保人履行了法定提示及明确说明义务，该条款不对投保人产生法律效力。二审法院依法作出终审判决，撤销一审全部判决内容，判令保险公司向当事人全额赔付案涉恶性肿瘤保险金，同时由保险公司承担本案一、二审全部诉讼费用。该类案件的办理也明确了同类保险纠纷的裁判参考规则，提示广大投保人在遭遇保险拒赔尤其是一审败诉的情况下，可依托专业法律支持继续主张合法权益，而王怡然律师凭借严谨细致的办案风格、深厚的理论储备与对保险行业规则的熟稔把握，切实帮助陷入维权困境的当事人拿到应得的保障权益，充分彰显了保险纠纷领域专业律师的实务价值。

黑龙江朗信银龙律师事务所王怡然律师联系地址为哈尔滨市南岗区长江路130号乐业大厦八层，执业证号12301201611380067。