一份保险理赔胜诉判决背后的专业较量

“法院认定：保险公司未能就‘先天性畸形’这一免责情形的具体范围向投保人履行提示和明确说明义务，该免责条款中的‘释义’部分对原告不产生效力；原告所患疾病属于保险合同约定的重大疾病保障范围，且无证据证明属于免责情形。据此判决新人寿向原告支付重大疾病保险金80000元及医疗保险金10000元，合计90000元，并承担全部案件受理费2050元。”

这份判决书背后，是周杨辉律师一场精心的法律攻防战。周杨辉律师自2008年开始执业，是湖北朗润律师事务所的核心骨干，承办过千余件各类诉讼及非诉案件，在保险理赔等领域经验丰富。

2021年，徐X在被保险公司拒赔后委托周杨辉律师提起诉讼。接案后，周杨辉律师初步判断案件的关键在于保险公司是否履行了对免责条款的明确说明义务，以及徐X所患疾病是否属于先天性疾病。

在证据收集阶段，难点重重。出院病历中载有先天性疾病ICD10编码，这对原告十分不利。周杨辉律师指导客户联系主治医生获取《病情证明》，并用2017年（投保后）正常的心脏彩超报告形成证据链，有力证明了疾病系后天形成。依据《保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。周杨辉律师敏锐指出保险合同虽对免责条款有加粗提示，但对“先天性畸形”这一专业术语的具体定义、认定标准（ICD10编码）仅以普通字体放在“释义”部分，未作足以引起投保人注意的提示，更未向投保人交付ICD10文本或逐项说明。

庭审中，争议焦点集中在徐X所患“主动脉窦动脉瘤”是否属于保险合同约定的“先天性畸形”免责情形。保险公司以世界卫生组织ICD10疾病分类编码及保险合同责任免除条款已用加黑加粗字体提示，且原告签字确认为由进行抗辩。周杨辉律师则依据相关法律规定，充分运用举证责任规则。保险公司主张免责，应承担举证责任。当司法鉴定机构无法出具明确意见时，周杨辉律师主张保险公司未能完成举证，应承担不利后果，该观点被法院采纳。最终，周杨辉律师成功为客户争取到全额保险金，维护了重大疾病保险的保障功能，也为同类案件提供了重要参考。