甲方与乙方
医疗纠纷赔偿协议甲方：_______________(
医疗机构)乙方：_________________(患方)甲乙双方根据《
医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：一、患者基本情况：姓名： 年龄： 性别： 籍贯： 住址：
身份证号： 住院号：疾病诊断：治疗结果：二、方共同认定的
医疗事故等级：三、医疗事故原因四、
赔偿数额1、
医疗费：元;2、
误工费：元;3、住院伙食补助费：元;4、
陪护费：元;5、残疾生活补助费：元;6、残疾用具费：元;7、
丧葬费：元;8、
被抚养人生活费：元;9、
交通费：元;10、住宿费：元;11、
精神损害抚慰金：元;12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和
直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：元(不超过2人)合计：元五、偿款给付时间：六、
违约责任七、其他1、出院处理：2、如为死亡患者，尸体处理3、其他八、上述协议经双方签字或盖章后生效。甲方： 乙方：
代理人： 代理人：日期： 日期：
见证人：日期：注：具体条款根据不同情况可以增减
