个体诊所合伙协议书

病重，病危通知单及医患双方协议书

病人： 性别： 年龄：

诊断：

由于其病情危重，多变，建议到国立医院治疗;如患方坚持要在本所治疗，本所则尽力而为;如发生意外，七所在无医疗过错情况下，对 患方不承担

任何责任。病人离开本所后，如出现病情恶化，家属应立即将其送往国立医院处理。(电话：120)

病人或家属对上述条款表示理解和接受。

病人或家属签字或按指印： 电话：

诊所： 电话：

时间：

一式两份，医患双方各保存一份