甲方：______________________姓名：______________________性别：______________________出生时间：__________________民族：______________________职业：______________________户口所在：__________________
经常居住地：________________
身份证号码：________________联系电话：__________________乙方：______________________姓名：______________________性别：______________________出生时间：__________________民族：______________________职业：______________________户口所在：__________________经常居住地：________________身份证号码：________________联系电话：__________________
抚养费乙方每月给子女生活费__________(建议__________元)，每季给______次第一次付款日为本月的_________日，以后每隔______个月的_________日为付款日乙方给付的生活费应随本地产大米市场零售价的变化而增减现双方目前的本地产零售价为_________元/公斤子女的教育费、
医疗费等大宗费用开支，甲方承担_________%，乙方承担_________%此费用，乙方应在甲方出示票据后的第______个生活费付款日一并支付
违约责任乙方
逾期付款的
违约金标准为日_________分之_________连续_________年未支付抚养费，甲方有权在征得老人本人意见后，直接决定更改子女姓名而无须征求乙方的意见
五、附则本协议由双方签字后生效，并共同到__________________区，请法官按本协议制作调解书(一般情况可双方签字后生效，无须到制作调解书，但如果有可能涉及到
纠纷等等应到制作调解收或办理公正)本协议一式叁份，双方及各一份
