申请人:_________________
身份证(其他有效证件)号码:_________________
住所:_________________
邮政编码:_________________
电话:_________________
(法人或者其他组织):_________________
住所:_________________
邮政编码:_________________
电话:_________________
法定代表人或者主要负责人:_________________
职务:_________________
委托代理人:_________________
电话:_________________
住所:_________________
邮政编码:_________________
被申请人:_________________
法定代表人:_________________
住所:_________________
邮政编码:_________________
行政复议请求:_________________
事实和理由:_________________
此致
____________行政管理局
附件:1.申请书副本______份2.申请人身份证明材料复印件3.被申请人作出具体行政行为的法律文书复印件4.其他有关材料____________份5.授权委托书(有委托代理人的)
申请人:_________________(签名或者盖章)
________年_______月_____日
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