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委托人姓名：_________________
受委托人姓名：_________________性别：_________________年龄：_________________
工作单位：_________________
住址：_________________
现委托在我与一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：_________________
委托人：_________________
受委托人：_________________
_____年 _____月____ 日
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