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上诉人：_________________
被上诉人：_________________
上诉人因_____________一案，不服_____________人民法院__________年__________月__________日(，现提出上诉。
上诉请求
________________
上诉理由
此致
_____________人民法院
附：_________________本上诉状副本__________份
上诉人：_________________(签名)
________年____月____日
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