人民调解协议书

编号： 

当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：

纠纷简要情况： 

经调解，自愿达成如下协议： 

履行协议的方式、地点、期限： 

本协议一式 份，当事人、人民调解委员会、所属街道司法所各执一份。

当事人（签名或盖章） 

调解员（签名） 

（人民调解委员会盖章）

年 月 日