临时监护人协议书的格式是什么？

临时监护人协议书        因                        
，不能履行对孩子的监管 责任，经                  
，特委托其作为孩子的临时监护人，在监管期间，负责孩子的安全管理、生活料理和行为习惯的养成教育。  受监护人：  
1、姓名：      
  性别：    
  身份证号：            
     家庭住址：                                      
  
2、姓名：      
  性别：    
  身份证号：            
     家庭住址：                                      
  
3、姓名：      
  性别：    
  身份证号：            
     家庭住址：                                      
                    本委托监护协议书一式三份，委托人、受委托人和受监护人所在村（社区）委会各存一份。                                                             委托人            
（签字）   电话：                          
（签字）   电话： 受委托人          
（签字）   电话：                                                        年    月   日