遗弃罪起诉书样本怎么写？

那么遗弃罪自诉时，遗弃罪起诉书样本应该怎么写呢？
遗弃罪刑事自诉状 ：
自诉人：姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等项。
被告人：同上，被告人的出生年月确实不知的，可写其年龄。
案由：列明案件罪名。
诉讼请求：请求法院依法惩处被告人______的________犯罪行为。
事实与理由： 写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况，并写明起诉的法律依据。
证据来源： 此 致 ________人民法院
自诉人： 年 月 日 附： 1.本诉状供刑事自诉案件起诉用，用钢笔或者毛笔书写。 2."案由和诉讼请求"栏，应当写明控告的罪名和具体的诉讼请求。 3."事实与理由"部分的空格不够用时，可以增加中页。 4.自诉状副本份数应当按被告人的人数提交。