拒不执行判决裁定罪刑事控告状范本是怎样的

控告人：     ，男，汉族，  年    月    日出生，住     ，身份证号：
被控告人：      ，男，汉族，   年    月   日出生，住     ，身份证号：
请求事项：
依法判决被控告人        犯拒不执行裁定判决罪，追究其刑事责任。
事实及理由：
控告人和被控告人因借款合同纠纷，   省   市   区法院作出（  ）豫         民初       号民事调解书。调解书已经生效后     未履行义务，控告人申请执行后，法院向被告人送达执行通知书、财产报告令、限制高消费令后仍拒不履行。被控告人的行为已触犯《刑法》第313条之规定，依法追究其拒不执行裁定判决罪刑事责任。故恳请人民法院支持控告人的请求。
此致
  市  区人民法院
控告人：
年 月 日