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医疗纠纷中病历错误类型有哪些

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来源:律图与邓庆奋律师联合整理 · 2022.11.08 · 7954人看过
导读:1、关于医疗行为记录的各种错误。2、病例保管和整理的错误。3、诊断结果错误。4、病历涂改错误。5、病历制作人员的资质问题。六是病历上的签名问题。七是医嘱问题。
医疗纠纷中病历错误类型有哪些

在医疗案件的审理中,越来越多的当事人对病历中出现的各类错误提出异议。虽然病例错误并不能对案件结果产生必然影响,但却为案件审理增加了难度,导致本已较长的审理周期变得更长。为妥善处理医疗纠纷案件中病历异议,海淀法院民一庭对此进行了专门调研分析,认为诉讼中的病历错误主要有以下七种类型:

一是关于医疗行为记录的各种错误。

如对一个医疗行为用多个名称记录、对个别医疗行为未予记录、病历记录与实际医疗行为情况不符、病历中有相互矛盾的内容、检查结果没有相应的报告单、化验单对应等。这些问题有的可能仅仅是笔误,有的则确实会对鉴定和确认案件事实产生实质影响,而不管属于那种情况,都会或多或少使患者和家属对医护行为产生质疑和不信任。

二是病例保管和整理的错误。

比如在病历中夹杂其他患者的病历、病历内容缺少《病历书写基本规范(试行)》所确定的项目等。虽然医疗机构一般解释为病历在装订过程中存在遗漏,而患方则认为医疗机构在故意隐藏有问题的病历。

三是诊断结果错误。

医疗机构对病情的判断出现错误是病历错误中的实质性问题。

四是病历涂改错误。

《病历书写基本规范(试行)》对病例的涂改做了细致的规定,“书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹”。但在审判实践中不符合规范要求的情况仍比较常见。

五是病历制作人员的资质问题。

《病历书写基本规范(试行)》规定,实习医务人员、适用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医护人员审阅、修改并签名。而在实践中确能见到上述两类人员所书写的病历,未经审阅变直接成为病历的情况。由于这种做法有悖于《中华人民共和国执业医师法》第十四条的规定,往往成为患者最重要的质疑对象。

六是病历上的签名问题。

包括患方的签名和医护人员的签名两类异议。关于医护人员的签名,有的患者提出签名非其本人所签,有的则对机打签名提出异议。

七是医嘱问题。

《病历书写基本规范(试行)》对病例中医嘱的书写做了严格规定,包括书写人、分项原则、时间标注方法等多项内容。这也是审判实践中患方针对病历提出异议的重点部分。

针对病历异议的审查和处理确定了三项原则:判断病历异议的法律依据。审查病例异议的要点。病例异议成立的后果。

由于病例是鉴定机关进行鉴定的主要依据,因此如果患方在鉴定机关对病历提出异议,鉴定机关应当中止鉴定,并将案卷转回法院,由法院先行解决异议问题,这就导致了审理周期的进一步延长。为此,海淀法院民一庭特别规范了医疗纠纷案件鉴定前证据交换程序,并针对病历异议的审查和处理确定了三项原则:

第一、判断病历异议的法律依据。目前法院判断患方所提异议是否成立的主要依据是《病历书写基本规范(试行)》。符合其规定的异议可成立,反之则不能成立。对于异议有法律依据的,还要由患方提供相应证据,否则其异议不能被法院采信。

第二、审查病例异议的要点。法院对病历的审查是对病历本身真实性的审查、对形式要件的审查,而非对医学专业问题的审查。

第三、病例异议成立的后果。异议成立后只能对异议所对应的病历内容产生影响,而不能因此否定病历整体的真实性。同时,异议成立的也并不一定直接否定病历的真实性,还要具体区分病历瑕疵的性质,对于虽然不符合《病历书写基本规范(试行)》但有其他证据佐证的病历,法官要将出现问题的病历以及具体的问题详细告知鉴定机构,再由鉴定机构从医学专业角度确定病历所对应的医疗行为是否得当,如果存在问题的病历对鉴定产生实质性的影响,应做出对医疗机构不利的解释。

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