上诉人：______（写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址，如果是
法人或者其他组织，应写明名称、法定
代表人、住所、联系地址和邮政编码等，如果是行政机关作为被上诉人的，则应写明行政机关的名称、法定代表人和住所） 被上诉人：______（写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址，如果是法人或者其他组织，应写明名称、法定代表人、住所、联系地址和邮政编码等，如果是行政机关提起上诉，则应写明行政机关的名称、法定代表人和住所） （如果
一审原告、被告都不服判决，提起上诉，则都列为上诉人） 上诉人因__________一案（写明
一审判决或者
裁定书所列的案由），不服______人
民法院____年____月____日（____）字第____号判决（或者裁定），现提出上诉。 上诉请求： （写明要求上诉审法院解决的事由，如
撤销原判；重新判决等） 上诉理由： （写明一审判决或者裁定不正确的事实根据和法律依据） 此致 ______人民法院 附：本上诉状副本份 上诉人：______（签字或者盖章） ____年____月____日 以上是行政裁定上诉状范文
