医疗过错申请书
申请人：姓名_____，性别___,出生年月_________，民族_____，工作单位______________，职业_________，住址________________，联系电话_____________.
被申请人：单位名称(要写全称)________________，地址___________________,联系电话_____________.
法定
代表人(负责人)姓名_________,职务____________________.
(一)申请事项：
1、请求对XX医院医疗过错进行鉴定;
2、请求对申请人
伤残等级进行鉴定;
3、请求对申请人继续治疗康复所需费用进行鉴定。
(二)事实和理由：
XXXX年X月X日，申请人到被申请人处就诊，(写明事实经过及要求作
医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，
第一段写事实，
第二段写明理由。)
今为维护申请人合法权益，特请求人民委托
司法鉴定，请予批准。
此致XX人民
申请人：XXX
XX年XX月XX日
