复印
病历资料委托书(委托他人办理者填写)
江苏省肿瘤医院医教科：
现委托前往你科办理病历(病案号：)
资料复印手续，请予办理。
委托人
身份证号：
代理人身份证号：
委托人签名：年月日
复印病历资料申请书
患者现(曾)在你院科治疗，住院号(病案号)，
现因需要，申请复印该患者如下病历资料(请选择并打“√”)：
1.门诊(急诊)病历2.入院记录3.体温单4.医嘱单
5.化验单(检验报告)6.医学影像检查资料7.特殊检查(治疗)同意书8.手术同意书
9.手术及麻醉记录单10.病理报告11.护理记录12.出院记录
申请人：与患者关系：年月日
经治医师意见(住院病人申请复印病历资料时请经治医师签署)：
医教科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。经治医师签名：年月日
医院审批意见：
同意复印上述
第1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11，12项资料。请留存身份证明
复印件。
请仔细阅读背面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。
