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行政复议申请的格式

申请人:_________________姓名_______________年龄_______________性别__________住址________________

________________.(法人或者其他组织名称_____________________________住址_____________________________法定代表人或者主要负责人姓名_________________)。

委托代理人:_________________姓名_______________住址________________.

被申请人:_________________名称________________住址________________

行政复议请求:

_______________.

事实和理由:

_______________.

此致

_____________(行政复议机关)

申请人:__________________

__________________年__________________月__________________日

行政复议申请的格式