医疗司法鉴定书

申请人：_________________许某，男，_____族，__________年_____月_____日生，住址：_________________，电话：___________________________第一被申请人：_________________医院住址：________________

法定代表人：_________________院长

第二被申请人：_________________住址：_________________

法定代表人：_______________________

第三被申请人：________________住址：_________________

法定代表人：_________________

第四被申请人：_________________住址：_________________

法定代表人：_________________

申请事项：________________________________

事实和理由

申请人诉被申请人间医疗损害赔偿一案，蒲县人民法院已经立案。为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对上述被申请人的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，同时对原告的伤残情况及后续康复更换费用予以鉴定，请法院依法核准。

此致

_________________________________人民法院

申请人：___________________

________年_______月_____日