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申请人：_________________
住所：_________________
电话：_________________
法定代表人：_________________
委托代理人：_________________
被申请人：_________________
请求事项：_________________
事实与理由：_________________
此致
__________仲裁委员会
申请人：_________________(盖章或签名)
_________年____月____日
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