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申请人：________________性别：_________________年龄：_________________住址：_________________
被申请人：_________________
公司法定代表人：_________________地址：_________________
申请要求：_________________
1.裁决被申请人支付申诉人工资_____________元。
2.被申请人承担仲裁费用。理由与事实：_________________
此致
____________劳动仲裁委员会
申请人：_________________
_____________年_____月______日
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