姓名:_____________性别:_____________职务:_________________
工作单位:_________________电话:________________
现委托上列受委托人在我单位与_____________关于________________纠纷一案中,作为我方仲裁代理人。
代理人________________的代理权限为:_________________
代理人________________的代理权限为:_________________
委托单位:________________(盖章)
法定代表人:_________________(签名或盖章)
____年____月____日
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