原告:_________________张_____,男,汉族,生于年3月25日,原在__________有限公司工作
住址:_________________路__________花苑41号101室,电话:__________________
被告:_________________胡_____,男,汉族,__________有限公司驾驶员
被告:______________有限公司
法定代表人:_________________李_____
住所__________路**号
邮编:_________________200030
电话:______________
诉讼请求:_________________
一、赔偿原告截止起诉前的医疗费、护理费、住院伙食补助费、误工费、交通费、营养费、残疾用具费、复印费、鉴定费、鉴证费等合计59494.62元;;(附清单)
二、判令被告向原告支付精神损害赔偿费:_________________20000元;
三、赔偿原告助动车损失费:_________________5000元;
四、律师代理费0000元由被告承担;
五、本案诉讼费由被告承担。
事实与理由:_________________
此致
___________人民法院
具状人: ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
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