委托人:_________________
身份证号:_________________
住址:_________________
委托代理人:_________________
地址:_________________
兹委托,在本人与。之间纠纷中,作为本人在诉前、一审、二审和执行程序的委托代理人。
作为本人的全权委托和特别授权委托代理人,授权范围包括但不限于:_________________
提起诉讼;出席庭审;申请诉前和/或诉讼财产保全和/或证据保全;起草、签署并提交法律文书;承认、变更、放弃仲裁或诉讼请求;进行调解、庭外或庭前和解;提起上诉;申请执行;接受法律文书的送达;指定银行帐户接收执行或和解款项和/或法院退款等。
委托人:_________________
日期:_________________
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