原告:________,性别________,________年________月________日生,________族,________市________区(县)人,现住________市________区(县)________街道(乡)________小区(村)________号。
诉讼代理人:___________,本市________律师事务所律师。
被告:________,性别________,________年________月________日生,________族,________市________区(县)人,现住________市________区(县)________街道(乡)________小区(村)________号。
请求事项:
1._______________________________________;
2._______________________________________;
3._______________________________________。
事实和理由:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
此致
________人民法院
具状人:__________________
________年______月______日
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