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申请人姓名:护照号码:签证号码:
申请购汇币种及金额:前往国家或地区:
购汇事由:
身份证号码代办身份证号码
是否是14岁以下是□否□出境旅游团组号
人民币支付方式:现金□华夏卡□存折□其他□
外币支付方式:现金□华夏卡□存折□汇款□旅行支票□其他□
申请人地址:
申请人或代办人签字:联系电话:
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