交通事故调解协议书

甲方：身份证号：

甲方委托代理人：身份证号：

乙方：身份证号：

乙方委托代理人：身份证号：

XX年XX月XX日XX时，甲方的车号为________的出租车停于________路边，乙方醉酒驾驶摩托车从________往________行驶，撞至甲方出租车后，造成乙方右腿小腿骨折，甲方出租车后保险杠与尾灯损坏的交通事故。事故发生后甲方立即将乙方送至________医院进行治疗，后转致________医院，经确诊为小腿骨折，再无其他伤势。后经医院治愈后于________年________月________日出院，出院后经甲乙双方协商，针对该起事故达成如下协议：对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：

一、甲乙双方在公正、公平、自愿的前提下进行调解，此协议是双方真实意思表示，双方在协议履行完毕后均不得反悔。同时双方郑重承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的权利。

三、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方，并保证票据材料的真实性。

四、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，非民法典所指明的一方所制定的格式文本，双方需在本协议书的每一页下方签字按右手食指手印。本协议自双方签字按手印后立即成立生效，双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书，双方在协议中的承诺不能违背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约金人民币拾万元。

五、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，留存于调解机关卷宗一份。三份均是协议正本，具有同等法律效力。

甲方签字（手印）：乙方签字（手印）：

甲方委托代理人：乙方委托代理人：

年月日