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甲方：_______________ (医疗机构)
乙方：_________________ (患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
一、患者基本情况：
姓名： 　　年龄： 　　性别： 　　籍贯： 　　住 址：
身份证号： 　　　　　　住院号：
疾病诊断：
治疗结果：
二、 方共同认定的医疗事故等级：
三、 医疗事故原因
四、 赔偿数额
1、医疗费： 元;
2、误工费： 元;
3、住院伙食补助费： 元;
4、陪护费： 元;
5、残疾生活补助费： 元;
6、残疾用具费： 元;
7、丧葬费： 元;
8、被抚养人生活费： 元;
9、交通费： 元;
10、住宿费： 元;
1
1、精神损害抚慰金： 元;
1
2、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费： 元(不超过2人)
合计： 元
五、 偿款给付时间：
六、 违约责任
七、 其他
1、 出院处理：
2、 如为死亡患者，尸体处理
3、 其他
八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方： 　　　　　　　　　　　　乙方：
代理人： 　　　　　　　　　　　代理人：
日期： 　　　　　　　　　　　　日期：
见证人：
日期：

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甲方：_______________医院
乙方（患方）：____________
患者基本情况：
　　姓名：________  性别：_______  年龄：_______  住址：______________________________
　　住院号：_______________________
　　调解人：______________律师事务所 律师：______________________
　　
　　患者_______于_____年______月_______日在甲方住院,诊断为:⑴___________⑵___________。住院____天，患者治疗结果：死亡、伤残、好转、痊愈。
　　乙方认为___________________是甲方造成的。
　　甲方认为_______________________________。
　　
经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：
　　
一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。
　　
二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计________元。
　　
三、赔偿款给付时间：____________________
　　
四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。
　　
五、____________（死亡患者）存放于太平间的尸体必须于______年_______月_______日从医院运出自行处理。
　　
六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金_________元。
　　
七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报_________卫生局一份。
甲方：_______________
乙方：_______________
调解人：___律师事务所
律师：_______________
_____年_____月_____日