人身损害赔偿纠纷民事起诉状
事实及理由:
2010年3月1日上午8时许,原告之子赵XX在文都二级公路第四合同鱼塘堡标段施工时被巨石砸伤,被工友其工地负责人朱大龙用皮卡车送致马关县人民医院急救抢救,后被转致文山州人民医院治疗。经文山州人民医院诊断:原告为第一腰椎骨折、左肘关节软组织损伤、左眼部外伤。
事故发生后,原告之子赵XX与被告朱XX在马关县坡脚司法所的主持下,经双方平等友好协商,签定了《调解协议书》。协议约定由朱XX一次性补偿赵国明各种费用九万元整。但协议签定后,被告朱XX只支付了人民币肆万元(¥:40000.00元正)后就拒不履行协议并下落不明。原告找项目部及负责人保明松要求解决此事,但因被告推诿责任也不履行给付补偿余款的义务,导致原告之子赵XX无钱不能得到及时完全的医治,因而病情恶化,于2011年1月12日不治身亡。
现经查证该建设工程中标单位为中国云南路桥建设集团有限责任公司,承建单位为 ,由文都二级公路第四合同段项目部发包给朱XX承建,朱XX又将部分工程分包给朱XX。
基于上述事实,XXX公路第XX合同段中标施工单位违法转包、分包工程给不具备合法施工资质的自然人。而承包者无视安全生产责任,忽视民工权益。事故发生后,三被告至今对事故隐瞒不报并互相推诿责任。致使受害者家人遭受极大的精神痛苦和蒙受极大的经济损失。根据我国《民法通则》等相关法律规定,被告应当对原告之子赵国明的死亡承担全部赔偿责任。故此,特具文起诉,请求人民法院依法公正判决,支持原告的诉讼请求,维护原告的合法权益为谢!
此致
马关县人民法院
具状人:
二0一0年十月一十四日
原告:姓名,民族,出生日期,职业,住址。
被告:姓名,民族,出生日期,职业,住址。
诉讼请求:
1、要求被告赔偿原告(费用名称如医药费、误工费、护理费、伤残补偿金等)损失××元。
2、本案诉讼费由全部由被告承担。
事实和理由:
应写明侵害行为的事实和侵害后果的事实。若是人身伤害的,应写明受侵害的时间、地点、起因、经过,实际损害程度、恢复状况、就医情况等,作过法医鉴定的也应写明结论。若是姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权受到侵害的,应写明侵权行为的具体情节、后果和影响。
此致
××省××人民法院
具状人(本人签名):
××年××月××日
注:
1、诉状若是手写的,须用蓝黑或黑墨水钢笔书写,诉状用A4纸。
2、诉讼副本应按被告人数提交。
3、随诉状应交原告身份证复印件及有关验伤单、伤势证明、护理证明及各种合理费用凭据、转院证明等。
以上是对人身损害赔偿金起诉状范本的回答。
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