申请人:____________,男/女_____,_____________年__________月__________日出生,_____族,住_______________。联系方式:_______________。
法定代理人/指定代理人:____________
委托诉讼代理人:____________
请求事项:撤销指定_______________为_______________的监护人。
事实和理由:________________因对_______________(原指定单位)指定担任_______________的监护人不服,向你院提出异议。
______________________________(写明申请撤销指定监护的事实和理由)。
此致
_____________人民法院
申请人_____________(签名或者盖章)
_____________年__________月__________日
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