工伤赔偿仲裁申请书的范文

申请人：_________________

被申请人：_________________

请求事项：___________________________________________________(写明申请仲裁所要达到的目的)

事实和理由：____________________________________________________________________(写明申请仲裁或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址。特别要注意写明申请仲裁所依据的仲裁协议)

此致

_____________仲裁委员会

申请人：_________________(签名或盖章)

_____________年__________月__________日