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国家行政赔偿申请书范文

申请人:________________

申请事项:________________

申请事由:________________

此致

被申请的行政机关名称

申请人:________________

________年________月________日

附:1、书证________份

2、物证________份

3、证人证言________份

4、证人姓名、工作单位、住址

国家行政赔偿申请书范文