职工非工伤死亡次性赔偿协议书

甲方：_____________公司

法定代表人：_____________，职务：_____________

乙方：________________1、__________，__________之妻。身份证号码：________________………。

2、__________，__________之子，身份证号码：________________………。

3、__________，__________之父。身份证号码：________________………。

4、__________，__________之母。身份证号码：________________………。

乙方__________之夫__________系甲方工人，因工作原因于________________年______月______日发生工伤事故，因医治无效于________________年______月_______________日死亡。_______________，性别，岁，身份证号码：_______________，供养亲属及直系亲属身份情况：________________

父亲：_________________，年龄：_________________岁，出生日期：___________________年_______________月_______________日，家庭住址：________________;

母亲：_________________，年龄：_________________岁，出生日期：___________________年_______________月_______________日，家庭住址：________________;

配偶：________________年龄：_________________岁，出生日期：___________________年_______________月_______________日，家庭住址：________________;

子女：________________年龄：_________________岁，出生日期：___________________年_______________月_______________日，家庭住址：________________;

为妥善解决__________死亡善后事宜，甲、乙双方依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，本着平等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：

一、赔偿金额：

甲方向乙方支付各项赔偿金共计_____万元，该费用包含依照《工伤保险条例》甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等，双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

乙方及其近亲属自愿放弃基于_____________工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。

二、付款方式和期限：

甲方于________________年______月_______________日前支付乙方全部赔偿金，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。该款项在乙方的分配方式为：___________________人民币元，_____________人民币元，_____________人民币元，_____________人民币元，乙方各位成员不持异议。如由此引发争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。

三、违约责任：

1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方违约的，需支向甲方支付人民币_________元作为违约金。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。

3、乙方保证在签署本协议时，确认其为_____________的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。

四、其他

1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交甲方所在地人民法院诉讼解决。

2、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

3、本协议一式份，甲乙双方各执份，自双方签章之日起生效。

甲方(签章)：________________乙方签字：________________

___ 年 ___ 月 ___ 日 ___ 年 ___ 月 ___ 日