工伤死亡受害方行政复议申请书

申请人：_________________

地址：_________________

委托代理人：_________________职务：_________________

被申请人：_________________

地址：_________________

第三人：_________________性别：_________________

身份证号：_________________

地址：_________________

申请人因不服被申请人_______年____月_____日作出_______________________号关于认定非因工负伤的决定，现依法提出复议申请。

复议请求：

请求复议机关撤销被申请人作出的__________________________号关于认定非因工负伤的决定;

事实与理由：

此致

__________________市人民法院

申请人：_________________

________年____月____日