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申请人：______________，男/女，_____________年__________月__________日出生，_____族，住__________________________。联系方式：_________________
法定代理人/指定代理人：______________，
委托诉讼代理人：______________，
请求事项：_________________
此致
_____________人民法院
申请人_____________________(签名或者公章)
_____________年__________月__________日
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