劳动争议工伤案件仲裁申请书

申请人：______________

工作单位：_________________

住址：_________________

电话：_________________

被申请人：_________________

地址：_________________

法定代表人：_________________

电话：_________________

业务人员：_________________

仲裁请求：_________________

一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;

二、请求裁决被申请人依法支付___________元因工受伤的相关费用，合计_______________元具体如下：_________________

此致

________________委员会

申诉人：_________________

_________年____月____日