上诉人:_________________(原审原告或被告)
所在地址:_________________
法定代表人(或代表人)姓名:_________________职务:_________________
被上诉人:_________________(原审被告或原告)
所在地址:_________________
法定代表人(或代表人)姓名:_________________职务:_________________
上诉人因一案,对人民法院年月日()字第号民事判决书(或裁定书),提出申诉。
请求事项:_________________
事实与理由:_________________
此致
__________人民法院
上诉人:_________________
年月日
附:_________________1.原审民事判决书(或裁定书)份
2.证据材料份
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