律师解析：
1、首部：文书名称和
附带民事诉讼原、被告的姓名、性别、出生年月日、民族、
出生地、文化程度、职业、住址。
2、正文：
诉讼请求、事实与理由、证明损失的
证据等。
3、尾部：致送人
民法院的名称；附带
民事起诉状的份数；附带民事诉讼原告人签名或者盖章。
法律依据：
《刑法》第三十六条
由于犯罪行为而使被害人遭受经济损失的，对犯罪分子除依法给予刑事处罚外，并应根据情况判处赔偿经济损失。
承担民事赔偿责任的犯罪分子，同时被判处罚金，其财产不足以全部支付的，或者被判处没收财产的，应当先承担对被害人的民事赔偿责任。
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