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人寿保险小额医疗的限制范围是什么

时间:2026.01.13 标签: 医疗纠纷 医疗保险纠纷 阅读:1076人
律师解析:
1.保障范围:
人寿保险小额医疗通常只保合同约定的疾病或意外医疗费用,美容整形、牙科保健等费用不保。
2.就医限制:
需在指定医疗机构就诊,非指定医院就医可能无法获赔。
3.赔付限制:
有免赔额,费用低于免赔额不赔;
有赔付比例,如80%或90%;
还有赔付限额,超出部分自担。
4.既往症:
投保前已患疾病的医疗费用不赔。
投保时要细看条款,明确限制范围。

案情回顾:

小朱为自己购买了一份人寿保险小额医疗险。后来小朱因牙齿疼痛前往医院治疗,治疗结束后向保险公司申请理赔,却遭到拒绝。保险公司称牙科保健费用不在保障范围内,小朱则认为自己是牙齿疼痛治疗并非保健,应予以赔付。此外,小胡也曾因在非指定医疗机构就医申请理赔被拒,小胡觉得自己情况紧急就近就医应特殊处理。

案情分析:

1、在该人寿保险小额医疗险中,保障范围有明确限制,合同通常仅对约定的疾病或意外伤害导致的医疗费用提供保障,像美容整形、牙科保健等费用不在列,所以小朱牙齿治疗若被认定为牙科保健,保险公司拒赔合理。
2、就医限制方面,合同要求在指定医疗机构就诊,小胡在非指定医院就医,按合同约定可能无法获赔,其紧急情况就近就医虽有合理性,但未满足合同约定,保险公司拒赔有合同依据。投保时需仔细阅读条款,明确限制范围。
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强相银律师

浙江圣银律师事务所

强相银律师系浙江圣银律师事务所主任、高级合伙人,担任杭州市律师协会首届医药健康专业委员会副主任、杭州市律师协会第八届侵权法专业委员会委员、杭州市律师协会并购与投资专业委员会委员、杭州市西湖区人民法院特邀调解员、杭州市下城区“法护创客”公益律师顾问团律师(五成员之一)、杭州市新联会律师行业分会委员、杭州《都市快报》律师团成员等职务。 毕业于国内著名大学医学院临床医学专业、法学院法律专业,民商法研究生学力,具有法学和医学双重教育背景,获得医疗从业资质和律师资格证书。 2000年毕业后长期在临床一线工作,07年开始从事律师工作10余年,在处理医疗纠纷、医疗美容纠纷、养老、医药健康等相关产业领域具有丰富的理论知识和实战经验。 主要执业领域:医疗纠纷、大健康产业。 部分案例分享: 1、2012年承办“全国制售假药第一大案”,担任被告人吴某某的辩护人,辩护意见当庭获得法庭采纳,被告人或者从轻处罚,于判决书生效当月刑满释放。 此案报道于《法治与经济》杂志2012年1上旬(总第298期)、《钱江晚报》2012年12月25日版、《腾讯新闻》同期报道; 2、2013年底,受杭州市下城区法律援助中心指派,承办新《刑事诉讼法》生效后杭州下城区第一例强制医疗案,作为法院、检察院、法律援助中心典型案例,法院、检察院多部门人员参加旁听学习,代理人意见获得法庭和家属的一致认同。 3、周某某诉杭州某某人民医院医疗损害责任纠纷,伪造签字,获得全额赔偿; 4、参加政协代表徐某某与金华某某人民医院医疗损害责任纠纷调解,经过努力双方达成调解协议,赔偿款即日到位; 5、袁某某诉浙江省某某医院医疗服务合同纠纷,经深入分析病历,结合法律和医学专业知识,切中院方要害,全额要回数十万元医院费; 6、黄某某三人诉浙江省某某中医院医疗损害责任纠纷,获得胜诉,家属获得赔偿几十万元; 7、李某某诉杭州某某医院医疗损害责任纠纷,伦理道德与法律的较量,成经典案例; 8、丁某某诉杭州某某医院医疗损害责任纠纷,成示教案例,律师提示:妇女儿童权益更需保障,医疗高风险区更需规范操作。

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