受托人(姓名):_________________
工作单位:_________________
地址:_________________
电话:_________________
现委托上列受托人在我与_______________因劳动争议纠纷一案中,作为我方诉讼代理人。
代理人张三代理权限为:代为申请劳动仲裁、参与仲裁审理、承认、变更、放弃仲裁请求、代为调解、签收相关法律文书
委托人(签字):_________________
日期:________年________月________日
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