工伤认定报销委托书

　　工伤认定报销委托书：_____________人力资源和社会保障局：________________

　　本人________________，于________________在工作中受伤，因身体原因，行动不便，现委托________________前往贵局申报工伤、申请劳动能力鉴定等事宜，请贵局予以方便、支持。

　　受委托人姓名：_____________

　　性别：________________

　　联系电话：_____________

　　工作单位及职务：_____________

　　经常居住地：_____________

　　委托权限：________________

　　委托人：_____________

　　日期：________________年__________月__________日

　　受委托人：_____________

　　日期：________________年__________月__________日