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申请人名称：________________________
地址：______________________________
法定代表人或负责人姓名：____________
职务：________________________
商标代理组织名称：____________
地址：________________________
评审请求：__________________
事实与理由：__________________
附件：
申请人章戳(签字)____________
商标代理组织章戳代理人____________
________年____月____日
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