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____________，是_______国的公民法人，
根据《中华人民共和国知识产权海关保护条例》，兹委托___________(地址：___________________)代理_____________(授权号：__________)的知识产权海关保护事宜。________________________，_____________(____________________)
委托单位名称或委托人姓名：_______________
委托单位印章或委托人签字：_______________
委托日期：________________________________
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