委托人:_________________(姓名)性别 ___________ 出生年月 ___________ 身份证号码 ___________ 住所(联系地址) ___________ 邮政编码 ___________ 联系电话 ___________。
委托单位:_________________(名称)住所(联系地址) ___________ 邮政编码 ___________ 联系电话 ___________ 法定代表人或主要负责人(姓名) ___________
职务代理人:________________ (姓名)性别 ___________ 出生年月 ___________ 身份证号码 ___________ 住所(联系地址) ___________ 邮政编码 ___________ 联系电话 ___________。
我(们/单位)不服(被申请人)(具体行政行为),向国家食品药品监督管理局提出行政复议申请,现委托(代理人姓名)在我(们/单位)与(被申请人全称)一案中,作为我(们/单位)参加行政复议的代理人。
委托期限为:_________________代理权限如下:_________________
委托人(签字或者盖章):_________________
(委托单位法定代表人或主要负责人签字或者盖章):_________________
代理人(签字或者盖章):_________________
___ 年 ___ 月 ___ 日
(委托单位公章)
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合同名称 | 订单金额 | 文件格式 |
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行政复议第三人的授权委托书 | 9.90元 | .docx |
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