实际出资人(股东)： (以下称甲方)
名义出资人(代持人)： (以下称乙方)
甲方拟与第三方共同出资设立某某公司(预先核准的名称，以下称公司)，甲方是公司的实际出资人，也是公司的实际股东，享有作为公司股东的一切权利与义务;乙方是甲方在公司所持有股份的名义出资人，乙方仅是根据甲方的决定，才能以自己的名义，代甲方行使甲方所有的出资人及股东的权利与义务，现就乙方代为履行出资人职责和代为持有甲方股份的相关事宜达成如下协议，共同遵守：一、甲方在公司的出资情况甲方在公司出资的金额为： 元;出资的方式为： ;甲方出资占公司注册资本 %。
乙方的基本情况
姓名：
年龄：
身份证号码：
家庭住址：
工作单位：
委托事项与公司股东身份(公司设立前是出资人)有关的一切事宜，包括但不限于：由乙方以自己的名义将受托行使的代表股份作为出资设立公司、在公司股东登记名册上具名、以公司股东身份参与公司相应活动、代为收取股息或红利、出席股东会并行使表决权、以及行使公司法与公司章程授予股东的其他权利。
