原告杨某某购买被告某财产保险股份有限公司开封中心支公司的健康保险,按时续保多年。然而,在他因肺腺癌住院申请重度特定药品费用理赔时,却遭到了保险公司的拒赔。保险公司称附加险有三十天观察期,杨某某属于等待期出险,不属于保险责任范围。这一结果让杨某某陷入了绝望,他的合法权益似乎难以得到保障。就在这时,杨某某委托了河南荣勋律师事务所的田洁律师为其代理此案。
一审困境:拒赔理由棘手
保险公司辩称杨某某在保险前已存在症状,购买附加险目的存疑,且附加险有三十天等待期,他属于等待期出险,不应承担赔付责任。同时,利息和诉讼费也不在保险责任范围内,诉求金额过高且超保单期限无依据。这使得杨某某在一审中面临着巨大的压力,胜诉的希望十分渺茫。
关键突破:精准把握条款
田洁律师深入研究案件,发现案涉保险的《短期健康保险产品投保提示书》中约定“本保险合同的等待期为三十天。续保、意外医疗责任无等待期”。她认为,对于“续保”应理解为对整个保险合同的续保,而非仅对已投保险种的续保。而且,保险公司并未提交证据证明已向杨某某告知新增附加险存在三十天等待期,其销售人员也认可老客户正常续保不存在等待期,不区分主险和附加险。
终审逆转:合法权益获保障
法院最终采纳了田洁律师的观点,认为自保险合同整体生效,不区分主险与附加险。判决被告某财产保险股份有限公司开封中心支公司赔付杨某某保险金若干元,杨某某的合法权益得到了有效保障。田洁律师凭借专业的法律知识和严谨的辩护思路,成功实现了案件的逆转。
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