原告： 姓名，民族，出生日期，职业，住址。 被告： 姓名，民族，出生日期，职业，住址。
诉讼请求： 1、要求被告
赔偿原告(费用名称如医药费、
误工费、
护理费、
伤残补偿金等)损失××元。 2、本案
诉讼费由全部由被告承担。 事实和理由： 应写明侵害行为的事实和侵害后果的事实。 若是
人身伤害的，应写明受侵害的时间、地点、起因、经过，实际损害程度、恢复状况、就医情况等，作过
法医鉴定的也应写明结论。 若是
姓名权、
肖像权、
名誉权、荣誉权受到侵害的，应写明
侵权行为的具体情节、后果和影响。 此致××人
民法院具状人(本人签名)： ××年××月××日
