1、钢笔或签字笔填写,字体⼯整清楚。
2、申请⼈为⽤⼈单位或⼯会组织的,在名称处加盖公章。
3、事业单位职⼯填写职业类别,企业职⼯填写⼯作岗位(或⼯种)类别。
4、伤害部位⼀栏按伤害部位分类表填写(见附表⼀)。
5、次诊断时间⼀栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写(附病历)。
6、职业病名称按照职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不
是职业病的不填。
7、事故类别按事故分类表(见附表⼆)填写。
8、受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,当时所从事的⼯作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。