轻伤害
刑事附带民事诉状
自诉人：(姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、家庭住址、联系方式) 被告人：(姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、家庭住址、联系方式) 案由：(
罪名)
诉讼请求：1、依法追究被告人____的
刑事责任： 2、请求被告人
赔偿损失费____元。 事实与理由：________________________________________________________(写明整个案件的起因、经过、造成的后果等，并根据法律和
法规，列出追究被告人的刑事责任和要求
赔偿的依据。)
证据和证据来源：(包括)
证人姓名和住址： 此致 ____人
民法院 自诉人：________年____月____日 附：本诉状副本____ 份 注意： 1.
刑事自诉状是
受害人及其
法定代理人或亲属对致害人提起
刑事自诉时使用的文书。 4.“事实与理由”部分的空格不够用时，可以增加中页。 5.
自诉状副本份数应当按被告人的人数提交。
